在当今的武装冲突中，医院正日益遭受攻击或被滥用于军事目的，这破坏了国际人道法赋予的一项最基本保护。这些袭击给依赖医院救治维系生命的民众造成了严重后果，患者、医务人员，乃至整个社区均难以幸免。医院受损或被迫关闭时，就无法提供儿科护理或重症监护等至关重要的医疗服务，这往往会带来致命后果。尽管法律明确规定了对医院的保护条款，但现实情况表明，医院时而会被滥用于军事目的，且袭击事件随之频发。在许多情况下，国际人道法的核心原则要么被有意无视，要么在适用时过于放任，使医院作为中立的庇护所必须受冲突各方特别保护这一根本理念面临威胁。
在本文中，红十字国际委员会法律顾问苏普丽娅·拉奥（Supriya Rao）和亚历克斯 ·布赖特格尔（Alex Breitegger）探讨了国际人道法如何为医院提供既坚实又全面的特别保护，其根基是对医院中立性的推定仅在严格限定的情况下才能被推翻。即便发生了滥用医疗设施的行为，冲突各方也须先行发出警告并给予一定时间来停止这种行为；仅在医院确实符合军事目标的定义时，才能作为最后手段实施打击行为——而即便如此，比例原则和预防措施原则也仍然适用，以限制损害程度。维护这一法律框架至关重要，它能确保伤者病者获得救治，确保人道原则即便在战争的恐怖中仍得以延续。
请试想下述情形：武装冲突中敌对行动急剧升级，一枚导弹击中了位于首都中心的城市总医院。这家医院是社区的重要生命线，一直提供专业医疗服务，包括心内科、重症监护室和以挽救生命的儿科服务而闻名的儿童病房。反对派武装宣称对此次袭击负责，声称该医院被滥用于军事目的，指控其被用作军事观察站。医院管理层和政府军强烈否认了这一指控，并提出质疑：如果真实存在此种滥用行为，为何医院没有收到任何要求停止此类行为的警告？
此次攻击造成了破坏性的人道后果：12名患者和15名医护人员丧生，数十人受重伤，医院的儿科和心内科被摧毁。尽管院方成功地将600名患者中的90%转移至其他医疗机构，但仍有20名危重症病患因无法获得急需的救治，在转运途中或抵达后不久死亡。
近一年后，该医院的部分区域完成了修缮工作并重新配备了设备，因而得以部分恢复运作。然而，在停火一段时间后，敌对行动在该地区重新爆发。反对派武装再次袭击了该医院，此次他们通过指控该医院仍被用于敌对用途且其医疗地位已得不到认可，辩称医院已失去了受保护的资格。
令人痛心的是，不难想象此类攻击在现实冲突中将如何上演——不幸的是，此类情形已成为当代战争的标志性特征，给患者以及全体居民人口带来了毁灭性的人道后果：他们无法获得医疗服务，且医疗服务难以在短期内得到恢复。
医院反复遭到袭击、医疗活动的正常运作受到其他军事干扰，以及医院被滥用于军事目的，这些情况正挑战着国际人道法的根本原则。关于医院享有特别保护的规则最早载于1864年的首部《日内瓦公约》，此后经过不断完善，在1949年日内瓦四公约及其1977年附加议定书中形成了更全面的法律条文，而且也包含在习惯国际人道法中。[1] 其核心理念清晰明确：医院作为救死扶伤的庇护所，必须受到保护，无论伤者病者属于冲突的哪一方。这一保护仅在最为罕见和最为例外的情况下才会丧失——然而在当今诸多近期发生和正在发生的冲突中，这一推定正在受到挑战。
鉴于当今冲突中医院应享有的特别保护明显日益遭到漠视，红十字国际委员会——通过其发起的“国际人道法全球倡议”——正在对这一特别保护的主要范围开展重要的研究。其目标是确保增进各方对赋予医疗设施特别保护的现行国际人道法规则的认知与理解，并支持各国和其他武装冲突方在适用这些规则时维护其人道宗旨和保护意图。
下文将阐释在当代冲突中维护医院应享有的特别保护时所面临的主要法律与行动挑战。通过“全球倡议”下设的“医院：在武装冲突中实现有意义的保护”专题工作领域，红十字国际委员会致力于推动各国与专家们共同应对这些紧迫的议题。
对医院及其他医疗设施的特别保护
国际人道法规定，医院及其他医疗设施——无论是民用还是军用——除了与其他民用物体一样享有一般保护外，还享有特别保护。这种更高层级的保护旨在确保于最需要此类机构之时，他们仍能保持运转，并能够为伤者病者提供挽救生命的医疗服务。武装冲突各方有义务“在任何情况下尊重并保护医院及其他医疗设施”。尊重义务不仅要求交战各方不得攻击医疗设施，还要求他们避免对其医疗功能进行其他的军事干扰，避免将其滥用于军事目的。保护义务则要求交战各方采取积极措施，包括采取一切可行的措施便利医疗机构的正常运作，并保护其免于遭受第三方劫掠等伤害。
虽然国际人道法为医院赋予了免受攻击和军事利用的最高级别保护，但该法并未绝对禁止将其用于军事目的或作为攻击目标。不过，对医疗设施的任何军事使用均须满足极其严苛的条件——仅在紧急军事必要情形下，且已为伤者病者获得持续治疗做出充分安排时才可如此。[2] 即便如此，对医疗设施的某些使用行为，在任何情况下，仍受绝对禁止，例如滥用医院来掩护军事目标。[3] 根据具体情况，将医疗设施用于军事目的还可能构成其他违反国际人道法的行为，例如：违反尊重和保护医疗设施的义务；违反关于消极预防措施的规定；违反禁止在展示红十字、红新月或红水晶标志的医疗设施中不正当使用标志的规定；以及违反关于背信弃义的禁止性规定。
特别保护的丧失及其后果
为确保医疗设施获得最强有力的保护，国际人道法对特别保护的丧失规定了尤为严格的叠加条件：首先，医疗设施必须越出其人道任务之外，用以从事害敌行为；其次，必须发出警告，并酌情设定停止此类行为的合理时限；最后，只有在此种警告仍被忽视时，医疗设施才会丧失特别保护。
由此产生的关键问题是：何种行为构成“害敌行为”？国际人道法条约没有对该术语作出定义，亦未进行相关列举，但国家实践对此提供了指南。下述行为被视为害敌行为，包括：出于非自卫目的向敌方开火；在医疗场所设置射击阵地；使用医院为健康战斗员、武器弹药库或军事观察哨提供掩护；或将医疗队设于军事目标附近，以掩护该军事目标免受敌方军事行动的影响。红十字国际委员会将害敌行为解释为“通过便利或阻碍军事行动而达到有害敌对方之目的或效果的行为”，从而涵盖使用医疗设施直接或间接干扰军事行动的行为。[4]
不过，上述对这一概念看似宽泛的理解必须结合国际人道法条约中有关不构成害敌行为之情形的明文规定来解读，例如：医务人员为了自卫或保卫其照顾下的伤者和病者而备有个人轻武器；医疗设施由警卫、哨卫或护送卫士守护；医疗队内有取自伤者和病者而尚未送交主管部门的轻武器和弹药；或受伤和患病的战斗员为了医疗原因而留在民用医疗设施内。
尽管上列情形有助于缩小可视为害敌之行为的范围，但国际人道法条约对此术语缺少定义和穷尽式清单，可能仍会导致概念模糊不清。这就造成了一种危险境况：一方面，医疗设施可能被轻易滥用于军事目的；另一方面，攻击方可轻易指控实施了此种滥用行为，而很难对此予以反驳。当前武装部队在各种重要信息方面缺乏透明度，导致这一问题更加复杂化：制定的标准作战规程和行动计划是否已尽最大可能避免在医疗设施内开展军事活动；是否规定了可进行此类使用的例外情形，以及即便在此类情形下，仍应继续适用的相关限制；是否为评估医疗设施是否用以从事害敌行为提供了指导，以及做出判定后有哪些程序——包括为处理这些情况，与敌方及医疗机构负责人沟通——可用于确定相关后果。具体而言，备有此类军事文书和程序将有助于交战各方履行其尊重医疗设施的义务。
必须着重强调的是，根据国际人道法的保护框架，滥用医院实施害敌行为并不会自动导致医院成为合法的军事目标。在实施任何攻击前，相关冲突方必须依据国际人道法中的区分原则，确定该医院是否因滥用行为而符合《第一附加议定书》第52条第2款对军事目标的双重定义。
对丧失特别保护的医院采取任何军事应对行动前，必须发出警告作为保障机制
然而，冲突方判定存在害敌行为后，必须先发出警告且酌情设定停止此类行为的合理时限，只有该警告仍被忽视时，该方才可采取任何军事应对行动。[5] 不同于为其他民用物体采取可行预防措施时所须发出的警告（在此类情况下，如果军事情况不允许，可免除警告），本文所述的对医疗设施的这一主要保障措施不得以军事必要性为由予以豁免。此处警告的目的有所不同：即提供额外保障，以避免患者、医务人员面临严重后果，并为因丧失特别保护而遭受军事应对行动的医疗设施本身提供额外保障。此举优先考虑的是与实施害敌行为的一方进行沟通，以便能够停止此类行为并撤离受保护人员，而非注重保持战术上的出其不意——向敌方预先警告攻击就会丧失这种出其不意。如果害敌行为已经停止，则不得对医疗设施采取任何军事应对行动。
鉴于即将发生的军事应对行动，此类警告还应尽可能留出为患者安全撤离做出安排的时间。最后，还应允许对害敌行为的指控进行核实，并纠正评估中的错误。在实践中会出现的问题是：警告应发送给谁？如何与接收方建立联系？何种沟通渠道最有效？确定合理遵从时限需考虑哪些因素？又应如何评估对警告的遵从情况？
最大限度减轻军事应对行动对丧失特别保护之医院的影响
即便医院因丧失特别保护而成为可攻击目标，交战各方仍须履行收集和照顾伤者病者的义务——若医疗设施无法运转，这一义务便无从实现。可能有观点认为，照顾伤者病者这一首要义务，在比例原则和预防措施原则之外又增加了一项额外的法律制约——即使在医院可能成为合法攻击目标的情况下，也应优先考虑尽可能保全医疗功能。
这引发了诸多问题：例如在军事行动规划中，当医疗系统内仅有少数机构能提供产科、儿科或重症监护等拯救生命的专业医疗服务时，如何将攻击医院对当地受影响民众造成的直接伤害与长期影响纳入比例性评估的考量。或者就预防措施原则而言，如何避免并在任何情况下，最大程度地减轻对医疗设施造成的附带损害（这些附带损害会影响医疗服务的提供，例如电力中断、供水系统瘫痪、患者与医务人员的通行受阻以及医疗物资的运送中断）。在此方面，是否存在某些应避免使用的作战手段和方法，以履行在攻击中采取一切可行预防措施的义务？在管理患者（包括术后、重症以及面临特殊风险或有特殊需求的患者）和医务人员的撤离方面，有哪些良好实践可确保他们能够继续获得医疗服务？
最后，当医疗设施被用于实施害敌行为，但此后又能够恢复医疗服务时，产生的问题就是该医疗设施能否再重新获得特别保护？
从人道角度来看，重新获得特别保护是可取的，这样伤者病者才能不受阻碍地获得医疗服务。[6] 此外，支持特别保护仅暂时丧失而非永久丧失的一个论点是：在敌对行动中，根据特定时期的特定情况，物体的地位可能会从民用物体转变为军事目标。因此，医院可能会在其符合相关标准时成为“军事目标”。而当这些条件不复存在时，医院就不再是“军事目标”，并重新获得免受攻击的特别保护。
然而，屡次被用于实施害敌行为的医院，是否在每次停止此类行为后都能自动重获特别保护？对此，有观点认为，以此种方式反复将医院用于实施害敌行为，会在某一节点使其性质永久转变为军事目标。但即便如此，也不应彻底排除该医院重新获得特别保护的可能性。不过在实践层面，反复滥用医疗设施会削弱敌方的信任，并因此削弱敌方有义务提供的特别保护。由此产生的关键问题是：敌对方需要哪些事实依据，才能确信该医院将再次纯粹用于医疗目的？重获保护可能不仅要求重启医疗服务——还需要重建对医院履行其纯粹人道职能的信心，而这一原则正是国际人道法的核心所在。
参考文献
[1] 《一九四九年八月十二日改善战地武装部队伤者病者境遇之日内瓦公约》（《日内瓦第一公约》）第19条、第21条和第22条；《一九四九年八月十二日关于战时保护平民之日内瓦公约》（《日内瓦第四公约》）第18条和第19条；《一九四九年八月十二日日内瓦四公约关于保护国际性武装冲突受难者的附加议定书》（1977年6月8日《第一附加议定书》）第12条和第13条；《一九四九年八月十二日日内瓦四公约关于保护非国际性武装冲突受难者的附加议定书》（1977年6月8日《第二附加议定书》）第11条；红十字国际委员会《习惯国际人道法研究》（https://ihl-databases.icrc.org/zh/customary-ihl/rules）规则28，适用于国际性与非国际性武装冲突。
[2] 《日内瓦第一公约》第33条第2款。
[3] 《第一附加议定书》第12条第4款；ICRC Commentaries to AP I Art. 12, para. 540；见红十字国际委员会《习惯国际人道法研究》关于规则28的相关解释。
[4] 红十字国际委员会新版《〈日内瓦第一公约〉评注》（2016年）第21条，第1840段；ICRC Commentary (1987) to Art. 13, AP I, para, 550.
[5] 《日内瓦第一公约》第21条；《日内瓦第四公约》第19条；《第一附加议定书》第13条第1款；《第二附加议定书》第11条第2款；见红十字国际委员会《习惯国际人道法研究》关于规则28条的相关解释。
[6] 红十字国际委员会新版《〈日内瓦第一公约〉评注》（2016年）第21条，第1856段。
延伸阅读：
- 潘康和阮涛，炮火下的医院：加强保护的法律和实际挑战，2025年3月6日
- Marnie Lloydd, Caroline Baudot, Peter Herby, and Tobias Ehret, Protecting essential service personnel is a vital part of humanitarian action, October 10, 2024.
- Samit D’Cunha, Conceive, standardize, integrate: the past, present, and future of adopting distinctive emblems and signs under IHL, September 12, 2024.
- Timothy P. Williams, Alexandra Jackson, and Vanessa Murphy, Beyond the rubble: eight overlooked ways that urban warfare is affecting children, August 22, 2024.
- Eirini Giorgou and Abby Zeith, When the lights go out: the protection of energy infrastructure in armed conflict, April 20, 2023.
